在基本藥物制度下，除基本藥物目錄外，還有地方增補(bǔ)目錄、低價(jià)藥目錄、非基本藥物目錄、基本用藥目錄等一攬子目錄存在，并與基本藥物目錄藕斷絲連，可謂是“目錄滿天飛”。

決策者制定公布目錄的初衷想必是正向的，邏輯也是清晰的，甚至方案也是健全的，但是實(shí)踐環(huán)節(jié)卻事與愿違，目錄越是下沉，執(zhí)行者的困惑越是遞增。

叫停增補(bǔ)的“謊言”

伴隨新醫(yī)改應(yīng)運(yùn)而生的基藥制度，長期以“國家版+地方增補(bǔ)版”的形式存在，但這一狀況將因著《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》（下稱《意見》）的頒布而成為過去時(shí)。衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《意見》強(qiáng)調(diào)“不鼓勵(lì)新的增補(bǔ)”，依照“法不溯及既往”的原則，已成型并公布的地方增補(bǔ)目錄仍將被認(rèn)可，大多數(shù)遲到的目錄卻將胎死腹中。

關(guān)于叫停增補(bǔ)的原因，官方口徑是歷史增補(bǔ)的品種重合度過低，地方的隨意性太強(qiáng)；實(shí)際上，更深層次的原因在于打擊地方保護(hù)主義及權(quán)力尋租行為。廣東多名醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)官員相繼落馬、多家企業(yè)涉及其中，正成為地方增補(bǔ)“封殺令”發(fā)布的導(dǎo)火索。

叫停增補(bǔ)是否會(huì)令基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的“用藥不足”境況雪上加霜，又是否與業(yè)內(nèi)專家提出的“基本藥物不應(yīng)設(shè)立‘天花板’”的論斷相違背？《意見》本身就已給出了答案。

《意見》同時(shí)明示，今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，除基本藥物外，還可配備使用一定數(shù)量或比例的非基本藥物，非基本藥物應(yīng)從醫(yī)保或新農(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中選取。這一規(guī)定打破了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“只能配備使用基本藥物”的局限，在一定程度上中和了叫停增補(bǔ)的現(xiàn)實(shí)影響。事實(shí)上，“基藥+非基藥”的組合早已是地方實(shí)踐的重要方向，《意見》只是從國家層面上賦予了其合法性。

《意見》出臺(tái)后，安徽、浙江、山東、上海等相繼公布了非基本藥物的配備比例，多控制在20%～30%。入選的非基本藥物，一則需要通過省級(jí)平臺(tái)集中采購、集中支付；一則需要執(zhí)行零差率銷售，與基本藥物的顯性特征完全吻合。從某種意義上講，《意見》對(duì)“以非基藥名義進(jìn)行基藥增補(bǔ)”開了綠燈，僅是對(duì)“允許”增補(bǔ)的空間進(jìn)行了壓縮。

關(guān)上了一扇門，同時(shí)打開了一扇窗，“上帝”不過是通過《意見》玩了一場(chǎng)文字游戲。無獨(dú)有偶，“低價(jià)藥目錄”也只是為基藥增補(bǔ)涂上了一層保護(hù)色而已。

衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品采購管理工作的通知》明確，對(duì)低價(jià)藥實(shí)行分類采購，“政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的常用低價(jià)藥品，由省級(jí)藥品采購機(jī)構(gòu)匯總藥品采購需求，實(shí)行集中采購、受基層委托簽訂購銷合同、集中支付貨款”。這一規(guī)定與基本藥物的制度要求保持了高度一致，事實(shí)授予了低價(jià)藥“被增補(bǔ)”的資質(zhì)。

可以想見，未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正的用藥結(jié)構(gòu)為“基藥+非基藥（+低價(jià)藥）”，即使排除非基藥與低價(jià)藥的部分重合，用藥數(shù)量實(shí)際仍是明降暗升。

延伸觸角的障礙

國家對(duì)基本藥物“目錄增補(bǔ)”采取韜晦策略，對(duì)基本藥物應(yīng)用范圍的擴(kuò)大卻旗幟鮮明；盡管未曾見到明確的時(shí)間表，但“屬地”延展的經(jīng)緯線早已劃定。

一是逐漸擴(kuò)大二三級(jí)醫(yī)院使用基本藥物的比例，并以此作為醫(yī)院綜合考評(píng)的重要指標(biāo)安徽基藥采購平臺(tái)，而初衷在于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)單位的銜接。

二是將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本藥物的應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)。各地已紛紛出臺(tái)針對(duì)該醫(yī)療主體的具體實(shí)施細(xì)則，且大限大都定在2017年，想必是有“國家意志”的指使。

我國基本藥物制度雖被詬病“變異”，但施行5年來帶給醫(yī)療相對(duì)方的實(shí)惠有目共睹，從這個(gè)角度講，基本藥物做橫向或縱向的延伸是符合主流訴求的。只是支持基本藥物制度設(shè)計(jì)初衷實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)工作仍未完善，將趨勢(shì)演變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的障礙仍然不少。

首先，如何保證“零差率銷售”的可持續(xù)性。基本藥物零差率的題中之義，一方面，政府與患者共同承擔(dān)基本藥物的購買成本，目前的分配結(jié)構(gòu)為“醫(yī)保報(bào)銷+患者自費(fèi)”，隨報(bào)銷比例向100%（基本藥物免費(fèi)，部分省市已在試點(diǎn)）的趨近，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)愈發(fā)沉甸；另一方面，政府給付財(cái)政支出補(bǔ)償藥品差價(jià)以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

從實(shí)踐來看，多渠道補(bǔ)償?shù)恼畨毫σ呀?jīng)從國家層面分解至地方層面，地方財(cái)政水平成為基本藥物制度執(zhí)行程度的決定因素，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)水平則成為重要的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。基本藥物覆蓋范圍的擴(kuò)大，是否會(huì)沖破政府財(cái)政的承受極限呢？

尤其值得關(guān)注的是，政府對(duì)非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制是延續(xù)抑或革新，部分省市已經(jīng)傳出由社會(huì)藥店承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的風(fēng)聲，共同的營利屬性決定，在補(bǔ)償機(jī)制問題上可互為參照。

其次，關(guān)于使用比例的細(xì)節(jié)問題尚未明確。從兩個(gè)角度看，一是支付比例的基值，是金額，是數(shù)量，還是品種，這落實(shí)在最終的結(jié)果上將有迥然的差異，而在實(shí)現(xiàn)路徑上也會(huì)出現(xiàn)巨大區(qū)隔；二是基本藥物的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，是以通用名計(jì)，還是以“商品名”（即指定商品）計(jì)，將使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相關(guān)任務(wù)的難度出現(xiàn)區(qū)別。

“基本用藥”的假命題

在基本藥物制度的地方實(shí)踐中，安徽模式最為引人關(guān)注。安徽省醫(yī)改辦于5月份印發(fā)《2014年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥集中招標(biāo)采購實(shí)施方案》，摒棄“基本藥物”概念，而援引“基本用藥”一說，在全省公立醫(yī)院范圍內(nèi)施行“在‘基本用藥’基礎(chǔ)上配備使用一定比例的非‘基本用藥’”。

“基本用藥”限制了醫(yī)療主體的“自由裁量權(quán)”，前置性地解決了一攬子問題，但新疾也隨之而生：

第一，基本用藥目錄與基本藥物目錄的品種數(shù)對(duì)比為1118：520，是在后者大幅增補(bǔ)的基礎(chǔ)上形成的，試圖通過用藥選擇空間的擴(kuò)大實(shí)現(xiàn)患者的分流，具有邏輯上的根本錯(cuò)誤。

對(duì)于基本藥物，站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)安徽基藥采購平臺(tái)，基本藥物=基本藥物，看到的是基本藥物的商品屬性；但居于醫(yī)療相對(duì)方的視角，基本藥物=基本醫(yī)療，注重的是基本藥物的醫(yī)療屬性。患者扎堆大醫(yī)院固然有用藥不便的因素，但更主要的原因在于醫(yī)療信息的不對(duì)等以及醫(yī)療水平與醫(yī)療層級(jí)的同步性。

舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，社會(huì)藥店內(nèi)開辦診所大都可以做到“顧客盈門”，原因在于坐堂醫(yī)生的知名度，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的問題正在于此，從藥物角度出發(fā)只是“治標(biāo)不治本”，難以解決根本問題。

第二，基本用藥目錄看似兼顧了公平性和可及性，雙向轉(zhuǎn)診的路徑得以疏通，但“配備使用”中的“使用”環(huán)節(jié)決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊會(huì)依照“層級(jí)性”對(duì)龐大的目錄進(jìn)行細(xì)分，造成事實(shí)上的用藥“不一致性”。

從客觀上講，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各專科性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的患者結(jié)構(gòu)不盡相同，那么所匹配的用藥結(jié)構(gòu)亦有所不同。日前多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消簡(jiǎn)易門診（“開藥門診”），正是業(yè)務(wù)的客觀需求使然。

從主觀上講，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在用藥上具有一定的偏好性，這是由多重原因造成的，決非一紙目錄能夠杜絕。從既往實(shí)踐看，關(guān)聯(lián)基本藥物目錄與低價(jià)藥目錄，低價(jià)藥目錄收集的533個(gè)品種有280種與基本藥物目錄重合，低價(jià)藥目錄的初衷在于防止短缺藥的消失，表明基本藥物目錄中有部分藥品是因主動(dòng)或被動(dòng)的原因而被束之高閣的；反之，關(guān)聯(lián)基本藥物目錄與過度重復(fù)藥品目錄，國家食藥監(jiān)管總局公布的目錄中，無論是在市品種還是在注冊(cè)品種，都與基本藥物目錄產(chǎn)生交集，而交集正代表著市場(chǎng)的熱點(diǎn)。簡(jiǎn)言之，藥品生產(chǎn)企業(yè)的動(dòng)向是由“求供關(guān)系”決定的，“求”正指向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體行為。

基本用藥目錄完成了“基藥+非基藥+低價(jià)藥”的整合，但理論與實(shí)踐的距離決定，它在某種意義上僅是在醫(yī)改探索及基本藥物制度實(shí)踐中徒增了一個(gè)目錄名稱而已。